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お客様についてお知らせ下さい。

 ★お名前:様 (フルネームでお願いします。例:阿Q 太郎)

 性別:男 女 年齢:歳 生年月日: (例:1966/06/06) 

 ★E-mail: (E-mailアドレスを記入しないとオーダーできません。)

 ★郵便番号:

 ★ご住所 :
 (商品が確実に届くように記入してください)

 ★電話番号:  FAX番号:

※★印の部分は、入金確認、商品の発送の際に重要になりますので、確実にご記入下さい。
 尚、半角カナは文字化けの原因となりますのでご使用にならないようお願いします。


お客様のお車についてお知らせ下さい。

メーカー:
モデル名: 
排気量:cc
エンジン形式:
車両形式: 
年式:月式
車台番号
形式指定番号
類別区分番号
車体色:
エンジン:NA ターボ スーパーチャージャー
変速機の種類:MT AT
駆動方式:FF FR 4WD MR RR

※商品の注文間違えを無くすためにも、お手持ちの車検証をご参照の上、確実にご記入ください。


ご支払い方法を必ずご指定下さい。

 支払方法の詳細はこちらからご覧になれます。


ご注文の商品をご記入下さい。

No. メーカー 商品名 備考 数量
1
2
3
4
5


その他連絡事項など

 その他、連絡する事項がありましたら、ご記入ください。

※ご注文の商品には別途、送料が掛かります。
※商品は全て税込にて表示されております。
※銀行振込の際のお振り込み手数料はお客様自身のご負担となります。
※商品代金引換発送の場合、代金引換手数料はお客様のご負担となります。
※現金書留によるご送金の場合、送金代金はお客様のご負担となります。

※ご注文を受けてから一週間以上、入金の確認が出来ない場合は誠に勝手ながらご注文は取り消させていただきます。

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